对那些患有糖尿病眼病急需要手术治疗的病友,我们要求将他(她)们的血糖调整好再手术。这一举措总是令忧心忡忡的病友及关切病友病情的家属感到疑惑和不解。下面这篇文章将会比较充分的解释我们做出这一举措的缘由,而这一切的出发点,都只有这几个字:“为病友着想”。2015 年 4 月 30 日,糖尿病干预、并发症流调小组在 NEJM 杂志发表的一篇关于 1 型糖尿病患者的强化治疗能降低其并发视网膜病变后的眼部手术风险的文章。1 型糖尿病患者最常见的微循环并发症是视网膜病变,也是全球范围内致盲的首要原因。糖尿病并发症可导致患者视力下降,如严重的视网膜病变、白内障和青光眼。这些情况下,眼部手术可保护视力或防止视力丧失。鉴于发病率的增高、社会物质条件、经济和医疗保健负担均使手术治疗受到限制。糖尿病控制和并发症试验(DCCT)中,6.5 年强化血糖控制的目的是维持安全的血糖浓度,并尽可能与正常血糖水平相近,与常规治疗相比,视网膜病变、疾病进展发生率均分别降低 76% 和 52%。1983 年和 1989 年期间的 DCCT 试验,共有 1441 名 1 型糖尿病患者随机分配,接受强化糖尿病治疗或常规治疗,旨在防止高血糖的症状。对其治疗、随访至 1993 年。随后,对这些患者中的 1375 例患者进行糖尿病干预和并发症(EDIC)研究的流行病学观察。记录每年的眼部手术过程。在这两项研究中,通过与常规治疗相比,来评估强化治疗对发病率和眼部手术费用的影响。中位随访 23 年中,强化治疗组的 711 例患者中有 63 例共进行了 130 次眼部手术,常规治疗组的 730 例患者中有 98 例共进行了 189 次眼部手术。42 例施行强化治疗的患者和 61 例接受常规治疗的患者进行了白内障摘除术;29 例接受强化治疗的患者和 50 例接受常规治疗的患者行玻璃体切割术或视网膜脱离手术,亦或两者兼有。调整 DCCT 基线因素后,强化治疗使任何与糖尿病相关的眼部手术风险均降低 48%,也使同样的眼部手术风险降低了 37%。这些效果均与改进血糖控制及强化治疗有关。强化治疗组手术的费用较常规治疗组少 32%。在整个随访期间,调整平均糖化血红蛋白水平后,强化治疗的有益效果将不存在。独立模型显示,眼部手术的风险性与高血压、日益恶化的视网膜病变、神经性病变和肾脏病变相关。在联合模式中,这种风险与年龄基线、糖尿病发病时间以及糖化血红蛋白水平有关,但与性别无关。其中平均糖化血红蛋白是主要决定因素,平均糖化血红蛋白量每增加 10%,眼部手术风险增加 1.88 倍。两组糖化血红蛋白水平的差异,完全解释了其组间手术风险的不同。收费标准调整后,强化治疗组比传统治疗组的白内障、玻璃体切割术手术费以及青光眼相关的操作费用均减少 32%。目前估计全球有 3.82 亿糖尿病患者,其中 1900-3800 万患有 1 型糖尿病,1 型糖尿病患者强化治疗大大降低了眼部手术的远期风险。强化治疗强调了早期、强化控制血糖的重要性,对降低手术率、减少医疗费具有十分大的益处。虽然本文只研究了1型糖尿病眼病患者的数据,但也充分提示了血糖控制效果对手术的作用,而这个作用对1型或者2型糖尿病患者都是有用的。所以,广大糖尿病眼病病友一定要遵循医师建议,规律复诊,控制好血糖,不仅对治疗糖尿病眼病有用,更有益于其他糖尿病并发症的控制。阅读举报 微信扫一扫关注该公众号
什么是糖尿病视网膜病变?糖尿病视网膜病变,简称糖网,是糖尿病的并发症之一,引起眼底出血、视网膜脱离,最终导致失明。一般来讲,患糖尿病3-5年就可能出现不同程度的糖网病变,病程达到15年者发生糖网的几乎为100%。怎么发现糖尿病视网膜病变?糖尿病患者如果出现视力不同程度的下降、眼前闪光感、视物变形、眼前黑影等表明可能已经患有糖网,这时应该及时检查并积极治疗,否则视力将进一步下降,最终引起眼底出血、视网膜脱离而失明。糖尿病视网膜病变是什么样的?视网膜上可见红色微血管瘤和出血,黄白色的渗出和白色棉絮斑,新生血管和纤维血管增殖,可引起玻璃体出血和视网膜脱离。大部分病人会在1-2年内发生玻璃体出血而失明。糖尿病视网膜病变需要早期预防早期发现和治疗的糖网病人视力可以不受影响,到了中期则需进行激光视网膜光凝并配合药物治疗保护中心视力,避免失明。若到了晚期出现玻璃体出血、视网膜脱离则需要进行玻璃体切割术治疗,且复明率很差,所有早期预防和治疗很重要。糖尿病患者应每年检查眼底。1型糖病患者发病5年后应每年检查1次,2型糖尿病患者从确诊起应每年检查1次。糖尿病视网膜病变的福音:为了及时有效的干预和早期治疗糖网病人,我院开设了糖尿病眼病专病门诊,专人专职为糖网患者建立病历档案和数据库,以便定期随访。糖尿病眼病专病门诊有关事项:专家门诊时间:每周一下午2:30-6:0就诊地点:重医附一院眼科门诊一诊室
老年黄斑变性,又叫做年龄相关性黄斑变性,是全世界致盲的主要眼病之一。顾名思义,本病主要影响65岁以上的老年人,但是近年来低于65岁的患者也越来越多。黄斑是眼睛的一个基本结构,正常人眼底都有。老年黄斑变性,就是眼底黄斑区的视网膜色素上皮、Bruch膜及脉络膜毛细血管发生了病理性改变。这些改变在早期可以没有任何症状,不会影响正常生活和工作。随着病情的发展,会出现视物模糊、扭曲变形等,严重者视力急剧下降甚至盲目。因此,早期诊断、早期治疗老年黄斑变性是相当重要的。本病分为“干性”和“湿性”老年黄斑变性两种,两者主要区别在于湿性的眼底有出血、渗出和水肿,干性则没有。“干性”者,通常视力变化不大,少数会有视物模糊变形,早期诊断主要依靠眼科医生行眼底检查,表现为黄斑部色素紊乱、中心凹反光减弱或者消失、散在玻璃膜疣等。“湿性”者,早期就会自觉视物模糊、视物扭曲变形、眼前黑影、暗点、双影等症状(由眼底脉络脉新生血管出血、渗漏等引起),如不及时就医,失明的可能性很大。另外,本病常累及双眼,双眼发病时间可有先后,病变类型也可不同。故不管哪种类型的老年黄斑变性,都需要眼底病医生的及时正确诊断,并给予相应治疗。本病的治疗方法较多,两种类型的治疗方式也不尽相同,但因其病因尚不清楚,主要都还是一些对症支持疗法。对于“干性”患者,可口服抗氧化剂如叶黄素、玉米黄素、维生素C、维生素E、锌、硒等帮助消除有害的氧自由基。同时,中药的复方丹参片、明目地黄丸等也有一定的治疗效果。对于“湿性”患者,因其眼底有脉络膜新生血管的存在,所以除“干性”的治疗措施外,尚需结合针对新生血管的治疗方法,主要的方法如下:①激光治疗,封闭脉络脉新生血管。用氪激光光凝治疗老年黄斑变性已经有多年的历史,已被证明是安全有效的。但是激光治疗范围仅限于黄斑中心凹200m以外的新生血管,距离中心凹更近的新生血管是不能选用此方法的。②光动力治疗(PDT),临床常用的比较安全可靠的方法。其目的与激光治疗一样,都是为了使脉络膜新生血管萎缩封闭,但PDT安全性及有效性更好,同时可用于黄斑中心凹200m以内的新生血管治疗。不过,肝病活动期、严重心血管疾病以及治疗近期使用过光敏剂的患者要慎用此法。③经瞳孔温热疗法(TTT),使脉络膜新生血管萎缩或者瘢痕化。TTT治疗对神经视网膜是没有严重损伤的,故安全性尚可,但是其有效性尚存争议。国内研究大多表明TTT治疗老年黄斑变性是有较好效果的,然而国外的研究却认为TTT治疗没有好处。这也许和人群的不同种族有关系,总之TTT的疗效尚需进一步观察和研究。④抗血管生成因子药物治疗,即人们常说的阿瓦斯汀类药物玻璃体腔注射。但是由于各种原因,阿瓦斯汀的使用受到一定的限制。Ranibizumab(Lucentis)是人源化重组抗VEGF单克隆抗体片段Fab部分,可结合所有检测到的VEGF异构体。玻璃体腔注射ranibizumab不但可以延缓患者病情发展,还能使其视力有所改善,治疗效果明显优于PDT治疗,是目前治疗湿性AMD的常规方法,此药今年6月份将正式进入中国市场。⑤曲安奈德玻璃体腔注射治疗,此法既经济又有一定的疗效,已被临床广泛使用。曲安奈德除具有抗炎作用外也有抗血管生成的作用,但它是一种激素类药物,所以在使用的过程中一定要注意其副作用,如激素性青光眼、白内障等。⑥手术治疗,包括黄斑下膜取出术、黄斑转位术等。手术对于部分难治性老年黄斑变性有一定的效果,但是其并发症很多,如黄斑囊样水肿、视物双影、新生血管复发等等。因手术属于侵袭性操作,加之患者大多年岁较高,耐受性下降,故手术疗法开展较少。总之,老年性黄斑变性发病机制复杂,应选用上述两种或多种方法联合治疗,对每一个患者制定实施个体化的治疗方案,才能有效遏制病情发展、挽救和保存双眼视力。一旦确诊后,可使用Amsler方格表(可自己制作)自我监测黄斑病变发展情况,就像糖尿病患者使用血糖仪监测血糖一样。更为重要的是,老年黄斑变性是一个遗传和环境因素共同作用的疾病,遗传我们无法改变,但是环境因素我们是可以有所作为的。比如,戒烟、控制高血压、控制高血脂、经常体育锻炼避免肥胖等都是预防本病的有效方法。因此,及时合理的诊治、正确有效的预防是应对老年黄斑变性的两大法宝,用好这两大法宝,持久清晰舒适的双眼视力才能得以实现。
(1)合理控制总热量 肥胖患者应先减轻体重,减少热能的摄入。消瘦患者应提高热能的摄入,增加体重,使之接近标准体重。孕妇、乳母、儿童要增加热能的摄入,维持其特殊的生理需要和正常的生长发育。 (2)碳
糖网科普
糖尿病性视网膜病变(Diabetic Retinopathy, DR)是糖尿病最常见的微血管并发症。全球40 岁以上成人中DR的患病率为 34.6%,是20~64岁成人主要致盲原因。该病严重影响生活质量,长期治疗加重患者经济负担。早期诊断及控制病程的发展对于DR的治疗和愈后来说非常重要。 DR作为糖尿病的并发症,病程随着糖尿病病程及血糖水平的异常而发展,无法根本治愈。苏格兰大学在2010年提出的糖尿病国际临床指南中强调:PDR确诊后延迟2年及以上治疗,与预后不良及严重视力丧失相关[1]【Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of diabetes: a national clinical guideline. 2010】,早诊断、早治疗可显著降低失明风险,约90%可避免严重视力下降。 AAO协会对DR患者的筛查时机有明确的要求。对于1型糖尿病患者而言:12岁之前发病者,12岁之后每年筛查;12岁之后发病者,起病5年内筛查,后每年随访一次。对于2型糖尿病患者,应在确诊时立即进行筛查,随访的频率也应该随着DR病程进展而升高: DR的发生发展与糖尿病病程、血糖水平等因素密切相关。在慢性高血糖作用下,机体氧化应激与炎症反应升高,导致体内炎症因子、生长因子以及血管通透性因子升高,周细胞与血管内皮分离,血-视网膜屏障(BRB)破坏,进而产生一系列微循环障碍的眼底表现。接下来我们接着看PPT 以上的内容希望能够帮助到大家
糖尿病性视网膜病变(Diabetic Retinopathy, DR)是糖尿病最常见的微血管并发症。全球40 岁以上成人中DR的患病率为 34.6%,是20~64岁成人主要致盲原因。该病严重影响生活质量,长期治疗加重患者经济负担。早期诊断及控制病程的发展对于DR的治疗和愈后来说非常重要。 DR作为糖尿病的并发症,病程随着糖尿病病程及血糖水平的异常而发展,无法根本治愈。苏格兰大学在2010年提出的糖尿病国际临床指南中强调:PDR确诊后延迟2年及以上治疗,与预后不良及严重视力丧失相关[1]【Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of diabetes: a national clinical guideline. 2010】,早诊断、早治疗可显著降低失明风险,约90%可避免严重视力下降。 AAO协会对DR患者的筛查时机有明确的要求。对于1型糖尿病患者而言:12岁之前发病者,12岁之后每年筛查;12岁之后发病者,起病5年内筛查,后每年随访一次。对于2型糖尿病患者,应在确诊时立即进行筛查,随访的频率也应该随着DR病程进展而升高: DR的发生发展与糖尿病病程、血糖水平等因素密切相关。在慢性高血糖作用下,机体氧化应激与炎症反应升高,导致体内炎症因子、生长因子以及血管通透性因子升高,周细胞与血管内皮分离,血-视网膜屏障(BRB)破坏,进而产生一系列微循环障碍的眼底表现。 接下来的内容请大家看下面的幻灯图片
严格控制血糖是防治糖尿病眼病的根本措施。应该教育病人,让他们了解到在糖尿病病人中,眼部并发症是常见的,它可以严重地影响视力,且在视力正常时可能已经发生了并发症。对眼部并发症早期发现及合理治疗,可以大大减少因糖尿病眼部并发症而引起的失明。糖尿病人年龄在10~30岁,应在确诊为糖尿病后第5年到医院眼科做全面检查;若年龄大于30岁,则应在确诊时就开始到医院眼科做全面检查。以后每年复查1次,但有视网膜病变者,应每年复查数次;无视网膜病变者,可以间隔稍多一些时间复查。糖尿病妇女,应在计划怀孕前12个月内到医院检查眼底。怀孕后应于第l孕期内再进行眼底检查,以后定期复查。如有下列情况,应立即请眼科医生会诊。不能解释的眼部症状,戴眼镜后视力减退,眼压增高,视网膜病变,特别是增殖性视网膜病变,其他眼科病变可以危及视力时,黄斑水肿。
糖尿病视网膜病变是糖尿病在眼部主要并发症,是我国四大致盲眼病之一。而近年来发病率及致盲率有明显增高趋势。据统计,有10年糖尿病史者,7%有视网膜病变,15年者约25%,20年2型糖尿病患者,口服降糖药,其发生率为60%,注射胰岛素者为84%。糖尿病是糖代谢紊乱为主的多系统疾病,易导致视网膜组织代谢紊乱,致使视网膜血管功能及结构异常。因此,为避免并发症的发生,了解其早期症状,早发现早治疗具有重要意义。(一) 临床症状在视网膜病变的初期,一般无眼部自觉症状,随着病情发展,可有不同表现,患者感觉视力减退,视网膜水肿引起光散射而使患者有眼前闪光感,黄斑水肿、缺血或渗出累及中心凹,可引起不同程度的视野中心暗点,中心视力下降和视物变形等症状,视网膜小动脉破裂,少量出血入玻璃体,可使患者自觉眼前有黑影飘动,新生血管生长、玻璃体大量出血或增殖性玻璃体视网膜病变及牵引性视网膜脱离,可致视力严重丧失,甚至失明(三) 糖尿病性视网膜病变应该做哪些检查?1.眼底荧光血管造影(FFA) 眼底荧光血管造影不仅可以了解视网膜微循环的早期改变,而且在糖尿病性视网膜病变的进展中也有各种特殊表现,是早期诊断,选择治疗方案,评价疗效和判断预后的可靠依据2. 光学相干断层扫描(OCT) 光学相干断层扫描能够清晰显示眼后段,主要是黄斑部和视乳头的形态特征,视网膜各层间的结构,视网膜及其神经纤维层的厚度变化,能够客观评价糖尿病性黄斑水肿的程度3.视网膜电图振荡电位(OPs) OPs是视网膜电图(ERG)的亚成分,它能客观而敏感地反映视网膜内层血循环状态,在眼底未见病变的眼中,它能反映出OPs的振幅异常,在有糖尿病性视网膜病变的患者中,它能进一步显示病程的进展和好转。3.其他检查 如视觉对比敏感度检查,眼底照相检查等(四) 糖尿病性视网膜病变可以并发哪些疾病?出现新生血管性青光眼,玻璃体积血,视网膜脱离等,所以应积极有效控制糖尿病,治疗高血压及心,肾脏等全身血管性疾病,改变微循环,避免视网膜病变恶化,保存视力(五)治疗 早期病变通常不需要特殊治疗,但应进行密切的眼科随防,以及时了解眼部情况的变化,同时积极控制血糖水平,防止眼部病变的进一步发展。眼底出现出血和新生血管时,则应及时行眼底荧光血管造影,检查有无无灌注区,如果范围5个视盘大小,则应及时行视网膜光凝,防止病变进一步发展。对于较重的增殖型糖尿病视网膜病变,如眼底反复大量出血,大片纤维增殖膜或视网膜脱离的患者则应尽早行玻璃体切割手术,以免造成不可逆性的视力损害。1.药物治疗 (1)长期控制糖尿病:糖尿病性视网膜病变的根本治疗是治疗糖尿病。原则上应当首先并经常将血糖控制到正常或接近正常水平。若糖尿病患者的血糖和全身病情得到良好控制,对延缓糖尿病性视网膜病变的发生、进展和减轻病情肯定是有益的。(2)降低血脂:对于血脂偏高和视网膜黄斑区及其周围有环形硬性渗出的糖尿病患者,应摄取低脂饮食,并应用降血脂药物:如肝素、氯贝丁酯。(3)控制血压:血压升高可加重糖尿病性视网膜病变,当高血压得到控制时,荧光渗漏显著减轻,故应对糖尿病合并高血压病的患者控制血压。2.光凝治疗 激光治疗被认为是治疗糖尿病性视网膜病变的有效方法。临床实验证明光凝治疗在2个方面对该病的发病过程有有益的作用:一是导致新生血管退化并阻止它们再生;二是减少黄斑水肿。前者是针对增殖性病变而言,后者是针对非增殖性病变而言。3.玻璃体切割术 对于糖尿病性视网膜病变,玻璃体切割术的基本适应证是严重的增殖性病变和广泛玻璃体出血3个月以上不能自发吸收者需行玻璃体切割术。糖尿病视网膜病变早期诊治预后良好。一旦合并症发生如新生血管性青光眼、黄斑病变及视网膜脱离等,预后不佳。药物治疗是根本,而食疗能辅助药物的治疗,那么糖尿病性视网膜病变的食疗和饮食又是怎么样的?(六)糖尿病性视网膜病变吃什么好?糖尿病性视网膜病变饮食原则:(1)蛋白质的供应要充足: (2)合理控制总热量:(3)食物中要富含膳食纤维: (4)碳水化合物不宜控制过严:(5)减少脂肪摄入:(6)适当补充维生素、矿物质和微量元素:特别是要注意维生素B1、维生素B12、维生素C(七)糖尿病性视网膜病变患者最好不要吃什么?忌食辛辣、油炸食品,甘甜之物,如白糖、红糖、冰糖及甜点心、甜饮料等一切含糖之品,水果,土豆,藕等食物亦应控制其用量。饮水可不必过于限制。饮食中钠盐也不宜过多(八) 、 预防 糖尿病视网膜病变对视功能的损害大部分是不可逆的,因此疾病的预防尤为重要,其中合理控制血糖是防止糖尿病视网膜病变的关键。尤其要预防肝肾功能受到影响,肝肾功能异常时,即使手术,疾病的恢复也不好。其次是根据病变程度定期到眼科进行眼底检查,发现异常及时处理!
糖尿病可以损坏眼睛后面非常细小的血管。这种损害的医学名称是糖尿性视网膜病。这种病可以导致视力衰退,甚至失明。糖尿病可以引起各种各样的眼部疾病,如角膜溃疡、青光眼、玻璃体积血、视神经病病变,最常见的是视网膜病变,糖尿病视网膜病变的患病率,随糖尿病病程发展而有所不同。糖尿病患者视网膜病变的发生率为21~36%,对视力影响最大。在糖尿病并发眼病时,患者多了解糖尿病可以引起视网膜的病变。其实,随着糖尿病病程的延长,对眼睛的影响越来越明显,除了常说的糖尿病视网膜病变,还有以下几种眼疾:1)近视:表现为没有近视的人发生近视或已近视的人眼睛度数不断发生变化。在更换眼镜的同时,应想到有无糖尿病的可能。2)眼睑下垂:突然出现一侧眼睑下垂(上眼皮下垂,睁不开眼),老年患者起病较急,多为一侧发病,伴有面部疼痛,同时眼球运动受限,出现视物成双影,要及时找医生做出正确的诊治。3)白内障:经常表现为视力逐渐下降。4)麻痹性斜视:一般都是突然起病,表现为看东西成双影,眼球运动受限。外观上看眼球向外或向内偏斜。病人会感到头晕、走路不稳,严重者恶心、呕吐,应及时查找原因进行积极的治疗。中老年人和糖尿病患者一旦发生这些情况,要及时去医院检查,以预防糖尿病眼病的发生。护理及治疗(一)预防是防止糖尿病眼病的重要环节:预防是防止糖尿病眼病的最主要的一环,由于糖尿病视网膜病变的早期可以没有症状或疼痛,在疾病进展之前视力可以没有变化。所以,从患糖尿病开始就要做全面的眼部检查,检查项目包括视力(近距离、远距离)、瞳孔对光反射、扩瞳后查眼底、眼压测定、眼底照相、必要时做眼底荧光血管造影。至少每年检查一次眼底,以便及早发现病变和治疗。(二)控制血糖达到理想目标:积极有效地控制糖尿病,要使空腹和餐后血糖均接近正常水平,使糖化血红蛋白控制在7%以下,是防治糖尿病视网膜病的基本措施,血糖控制的优劣,关系到视网膜病变的轻重。(三)做好患者的心理疏导:因糖尿病为终身性疾病,如又发现合并眼病,会出现焦虑、恐惧心理,不利于治疗。要针对病人存在的不同心理问题,做好心理护理。(四)提倡健康的生活方式:1)让患者知道吸烟可使血管痉挛,引起血液循环不良,饮酒可使血管扩张,更易引起眼底出血,用力大便更会加重出血。嘱病人戒烟、戒酒,多吃新鲜蔬菜、水果,保持大便通畅,防止便秘。2)日常生活中注意眼部保健及眼部清洁,平时可使用按摩的方法进行眼睛的保健。3)有糖尿病视网膜病变者,特别是眼底出血的病人,必须禁止过劳、长时间看电视、看书,也不宜做剧烈运动及潜水等活动。(五)激光治疗:激光治疗是糖尿病视网膜病变的有效手段,治疗前需进行眼底荧光造影检查,应向患者解释检查的目的、注意事项以及配合事项。治疗后注意观察眼压、视力的情况,如有眼痛、视力下降应及时报告医生处理。(六)白内障手术:1)术前做好各项常规检查,详细了解患者的视力变化,对疑有糖尿病视网膜病变的患者做眼电生理检查,判断术后的视力恢复情况。对有视网膜功能障碍者术前应向患者讲明,让其有思想准备,防止对术后视力恢复不良而感到失望。2)术后平卧位,放松头部;避免过多活动头部,突然坐起低头、弯腰、提取重物;避免剧烈活动,咳嗽、打喷嚏、以防继发性出血。3)对于伴有心血管、肾、呼吸系统等疾病的患者,给予术中、术后心电监护,鼻导管吸氧,以此防止心眼反对而发生意外。4)观察术后眼底疼痛情况,轻度疼痛为手术反应,剧烈疼痛需注意有无感染、前房出血、高眼压或包扎不当。每天换药时着重观察眼睑是否红肿、结膜分泌物多少、创口对合情况、角膜有无混浊水肿、前房有无渗出、出血及眼内感染,眼压及瞳孔大小。5)必要时使用止痛剂,减少刺激,保持血糖稳定。6)防止术后感染及减轻炎性反应。7)保持眼部清洁,术后两周内不要让异物及不洁水进入手术眼,不去污染较严重,粉尘较多的场所。可以洗头和洗澡,之后轻轻地擦干眼部皮肤。8)避免低头弯腰使眼部充血、加压的动作,不做重体力劳动及剧烈避免及碰撞。